Mauricio Santa María, Director Adjunto de Fedesarrollo y ex Vice-Ministro de Planeación

¿Tiene sentido que el país haya establecido una meta de cobertura universal en salud? ¿Esta meta es viable financieramente?

Claro que tiene sentido. El objetivo de toda política, sobre todo en un tema tan sensible como salud, debe ser cubrir a todo el mundo, en especial a los más pobres. El problema está en que el sistema colombiano destina muchos recursos a esto. De Latino América, Colombia es el país que más gasta en salud como porcentaje del PIB. Ese esfuerzo vale la pena hacerlo, pero yo creo que se está haciendo mal, porque cada día nos movemos más hacia un sistema en el que todo es subsidiado. En el sistema de salud, si bien el 92% de la población colombiana está asegurada, el problema está en que hoy hay 25 millones de personas en el régimen subsidiado y 15 millones en el régimen contributivo, y de esas 15, solo 7 millones son contribuyentes, los otros son beneficiarios. Entonces, así no hay sistema que aguante, pues 7 millones de personas en el régimen contributivo no alcanzan a subsidiar a 25 millones del subsidiado por nada del mundo. En ese sentido, el sistema actual, como está concebido por la ley 100 no es sostenible. Lo que pasa es que no se puede hablar de sostenibilidad, pues a la hora de la verdad esta no significa nada, porque en el momento en el que no alcancen los recursos que se destinan a salud, el contribuyente pagará por lo que falte, porque no se puede dejar a la gente sin salud. Sostenibilidad quiere decir, en este tipo de cosas, quién paga.

¿Usted conoce el caso de algún país del mundo en donde se haya alcanzado cobertura universal en el tema salud?

A la hora de la verdad la cobertura total en salud siempre existe. Digo siempre, porque cuando la gente se enferma en alguna parte la atienden. En el caso de Colombia, cobertura total quiere decir cobertura de aseguramiento. Eso es una escogencia que tiene sus pros y sus contras, hay países que han hecho una cosa totalmente diferente, como Canadá, que tiene uno de los mejores sistemas de salud del mundo y financia el sistema por el lado de la oferta. Hay otros países que han seguido un camino similar al de Colombia, como Chile y México, y a Chile le ha ido muy bien, a México muy mal. Inglaterra ha sido exitosa empleando esquemas de aseguramiento, la diferencia es que en Inglaterra se definió muy bien los servicios que cubría el sistema, cosa que no sucedió aquí.

¿Existe algún modelo particular que la mayoría de países estén siguiendo?

Hay un reconocimiento implícito al aseguramiento porque le da un derecho a la persona, simplemente por eso, nada del otro mundo, porque hay sistemas como el canadiense que no operan como un seguro y funcionan muy bien. Personalmente, me gusta más el aseguramiento y me parece que es un sistema que le da status a la gente en el sentido de poder exigir buenos servicios y que además le brinda más coherencia a todo el sistema.

El sistema tal y como se planteó en la Ley 100, partía de la base de un mercado competitivo en el aseguramiento y en la prestación de los servicios. ¿Qué opina Usted de esto?

Excelente. Yo en esa época tenía la edad de ustedes (22 años), y cuando se estaba tramitando esa ley pensaba que era lo máximo. Pero en realidad, es una buena idea que ha funcionado regular en la práctica. La competencia en el nivel de aseguramiento ha funcionado razonablemente bien en el régimen contributivo, en el régimen subsidiado no. Hoy en día los hospitales públicos siguen siendo igual de malos como lo eran en el 93, igual de deficientes, prestan malos servicios, etc. En cambio los privados si han mejorado mucho, han sentido la competencia entre ellos y eso ha tenido consecuencias buenas porque ha mejorado el servicio médico y se ha vuelto más económico. Me parece que fue una gran idea, pero que no ha funcionado tan bien como se esperaba, sobre todo en el régimen subsidiado.

Se ha discutido que el principal problema para lograr una adecuada financiación en el sistema de S.S. es el de la informalidad laboral. La mayoría de las personas que no pertenecen al sistema, ganan menos de dos salarios mínimos, y son informales. ¿Al incluir estas personas en el sistema, se generaría algún impacto negativo en las finanzas del estado?

No. ¿Por qué? El costo lo determina la edad, si la mayoría de esas personas que están fuera del sistema son jóvenes y en el promedio de edad, no creo que eso suceda. Además, existe solidaridad en el sistema de salud, entonces así sean viejos enfermos, el sistema es solidario. Hay dos solidaridades: una, que es la solidaridad de los ricos a los pobres, que es el 1.5% adicional de cotización para subsidiar el régimen subsidiado; la segunda, es la más importante porque es la columna vertebral del sistema, y es la solidaridad por riesgo. Existe entonces una cuenta de compensación del FOSYGA, que recibe dinero de gente muy poco riesgosa (gente joven) y con eso se compensa a la EPS de las personas un poco más viejas, que son más riesgosas. Ahora, si esas personas entraran al régimen subsidiado, ese sí sería un problema, pues mientras este siga creciendo, lo único que se va hacer es a aumentar lo que debe aportar el contribuyente.

Pero entonces, ¿cómo ampliar la cobertura del régimen de salud sin generar más déficit?

El problema grande para el sistema de salud colombiano y para el sistema pensional es la informalidad laboral. A esto se le suma la nefasta costumbre de financiar muchos servicios sociales dentro del mismo sistema con subsidios cruzados. Eso pasa en salud, pensiones, energía eléctrica, alcantarillado, acueducto, teléfono, entre otros. Estos subsidios cruzados, unidos a un salario mínimo (que en Colombia es mucho más alto de lo que debería ser, dada la productividad media del país), han generado que la informalidad en la economía colombiana sea muy alta, pero más que alta persistente y que afecte en mayor grado a los pobres. Por generar equidad, se ha generado inequidad. Como dicen por ahí, el camino al infierno está pavimentado de dulces y buenas intensiones. En Colombia se fijó un salario mínimo muy alto para favorecer a las personas de bajos ingresos y ¿qué sucedió? Estas personas fueron excluidas del mercado laboral. Esto genera un circulo vicioso pues se debe subsidiar a más personas, entonces aumentan los subsidios y deben incrementarse los impuestos a la nómina para financiar el sistema, al mismo tiempo se genera mayor desempleo que se traduce en más informalidad. Lo que se puede hacer es financiar con impuestos generales el sistema, no con impuestos a la nómina. Se debería ofrecer un seguro muy básico para 45 millones de personas, y que encima de eso hubiera un pilar contributivo voluntario para los que quieran tener más salud. Creo que es hacia donde nos debemos mover.

¿Qué soluciones podríamos plantear, sabiendo que Colombia es un país con índices muy altos de informalidad?

La única solución que existe es desmontar el sistema de subsidios cruzados que utilizamos en Colombia y replantear el tema del salario mínimo, ahí es donde está el problema. Estoy seguro (y por favor graven muy bien estas palabras) que en cuestión de los próximos cinco años todas estas bombitas de tiempo van a empezar a explotar, como ya está explotando el problema de salud. Entonces va a llegar el reconocimiento de que el sistema es insostenible, y vamos a tener que diseñar una estructura impositiva buena, que permita financiar el gasto, y no a través de subsidios que lo único que hacen es dañar todo el esquema. Los recursos deben salir del impuesto a la renta y del IVA, se deben desmontar todas las exenciones que existen, y aumentar el recaudo de impuestos.

Bueno Mauricio, ¿algo más que quiera añadir?

No, ya hemos hablado suficiente carreta ¿no? (risas). Quiero que quede muy claro que la informalidad nos va a matar. Ese es el tema.